Ik maakte een afspraak voor: (Sport)Voedingsadvies
Naam
Voornaam
Geboortedatum
Adres
Telefoon/GSM
E-mailadres
Beroep
Hobby/sport/beweging
Bij welk ziekenfonds bent u aangesloten?
Huisarts
Komt u op doorverwijzing van de huisarts? neeja
Lengte
Ochtendgewicht
Is uw gewicht stabiel? neeja
Probeert u op dit moment af te vallen? neeja
Welke grotere ziektes hebt u al gehad (wat + jaartal)?
Welke operaties hebt u al gehad (wat + jaartal)?
Gebruikt u op dit moment medicatie? neeja
Zo ja, welke en waarvoor?
Gebruikt u op dit moment voedingssupplementen? neeja
Bent u allergisch aan bepaalde voedingsmiddelen of heb je voedingsintoleranties?
Heeft u een chronische ziekte of andere klachten? neeja
Zo ja, welke?
Heeft u ademhalingsproblemen? neeja
Heeft u kauw- of slikproblemen? neeja
Rookt u? neeja
Zo ja, hoeveel per dag?
Heeft u in het verleden al een (sport)diëtist geraadpleegd? neeja
Heeft u in het verleden al RUNNING AND MORE geraadpleegd? neeja
Zoja, voor welke dienst?
Zoja, kan u omschrijven waarvoor en met welk resultaat?
Heeft u in het verleden al zelf een dieet gevolgd? neeja
Zoja, kan u omschrijven welk en met welk resultaat
Volgt u momenteel nog een bepaald dieet of voedingsopvattingen? neeja
Zoja, welke?
Wat is de reden van uw bezoek aan de diëtiste? Voedingsplan om af te vallenDieetplan (vb. allergie, diabetes, …)Sportvoeding duursport (vb. lopen, triatlon, marathon, wielrennen, …)Sportvoeding teamsport (vb. voetbal, basket, volley, …)Sportvoeding krachtsport (vb. fitness, gewichtheffen, …)
Wat zijn uw verwachtingen?
Heeft u een doel of termijn? Welke termijn of welk doel?
Wat is de reden van uw bezoek aan de diëtiste? Dinsdagnamiddag en avond: vanaf 14u00Donderdagavond: vanaf 17u30Vrijdagvoormiddag: tot 12u00
Heb je specifieke vragen/opmerkingen voor de (sport)diëtist?
Komt u voor sportvoedingsadvies? ja, vul dan ook nog de informatie hieronder innee
Wenst u een huidplooimeting? janee
Welke sport(en) beoefent u?
Hoeveel uur per week doe je aan sport?
Hoe ziet een trainingsweek eruit? Maandag: Dinsdag: Woensdag: Donderdag: Vrijdag: Zaterdag: Zondag:
Doe je mee aan wedstrijden?
Zo ja, hoe frequent?
Heeft u specifieke sportdoelstellingen? Binnen welke termijn en welk doel?
Duid aan wat voor jou van toepassing is en vul eventueel aan: Ik maak gebruik van:
PS: in sommige browsers krijgt u na verzenden geen bevestiging van verzending. Eens geklikt, bereikt uw intakeformulier ons normaliter toch. U kunt dit bovendien checken in uw eigen mailbox.
U kunt de diëtiste bereiken via: 📞 0473 36 35 62 📧 Charlotte.hoeman@runningandmore.be 🏠 Gistelse Steenweg 552/2, 8200 Sint-Andries Brugge
