Intakeformulier Sportvoedingsadvies

Algemeen

Ik maakte een afspraak voor:
(Sport)Voedingsadvies

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Adres

Telefoon/GSM

E-mailadres

Beroep (inhoud en uren)

Sociale status
AlleenstaandSamenwonendGetrouwdKinderenAndere

Hobby/sport/beweging


Medische gegevens

Bij welk ziekenfonds bent u aangesloten?

Huisarts

Komt u op doorverwijzing van de huisarts?
neeja

Lengte

Huidig gewicht

Is uw gewicht stabiel?
neeja

Probeert u op dit moment af te vallen?
neeja

Duid aan welke zaken van toepassing zijn
DiabetesHoge bloeddrukTe hoge cholesterolMaag-darmklachtenAdemhalingsproblemenKauw- of slikproblemenChronische ziekteSlaapapnue (adempauze tijdens het slapen)Familiale belastingVerstoorde nierenAfwijkende bloedwaardenAndere

Welke grotere ziektes hebt u al gehad (wat + jaartal)?

Welke operaties hebt u al gehad (wat + jaartal)?

Welke en waarvoor gebruikt u medicatie

Welke en waarvoor gebruikt u voedingssupplementen?

Aan welke voedingsmiddelen bent u allergisch of welke voedingsintoleranties heeft u?

Rookt u?
neeja

Zo ja, hoeveel sigaretten per dag?


Consultatie

Heeft u in het verleden al een (sport)diëtist geraadpleegd?
neeja

Ik heb RUNNING AND MORE in het verleden al geraadpleegd voor
NietsInspanningstestBewegingsanalyseTrainingsschemaBiotherapieSportosteopathieSportkinesitherapieSportmedische consultatieAndere

Heeft u in het verleden al zelf een dieet gevolgd?
neeja

Zoja, kan u omschrijven welk en met welk resultaat

Volgt u momenteel nog een bepaald dieet of voedingsopvattingen?
neeja

Zoja, welke?

Wat is de reden van uw bezoek aan de diëtiste?
Voedingsplan om af te vallenDieetplan (vb. allergie, diabetes, …)Sportvoeding duursport (vb. lopen, triatlon, marathon, wielrennen, …)Sportvoeding teamsport (vb. voetbal, basket, volley, …)Sportvoeding krachtsport (vb. fitness, gewichtheffen, …)

Wat zijn uw verwachtingen?

Heeft u een doel of termijn? Welke termijn of welk doel?

Heb je specifieke vragen/opmerkingen voor de (sport)diëtist?


Komt u voor sportvoedingsadvies? Gelieve onderstaande vragen nog in te vullen.

Sport

Welke sport(en) beoefent u?

Hoeveel uur per week doet u aan sport?

Hoe ziet een trainingsweek eruit? (inhoud en duur)

Doet u mee aan wedstrijden?

Zo ja, hoe frequent?

Heeft u specifieke sportdoelstellingen? Binnen welke termijn en welk doel?

Duid aan wat voor jou van toepassing is en vul eventueel aan: Ik maak gebruik van:

sportdranken:sportrepen/gels:sportsupplementen:andere, met name:




PS: in sommige browsers krijgt u na verzenden geen bevestiging van verzending. Eens geklikt, bereikt uw intakeformulier ons normaliter toch. U kunt dit bovendien checken in uw eigen mailbox.