Ik maakte een afspraak voor: (Sport)Voedingsadvies
Naam
Voornaam
Geboortedatum
Adres
Telefoon/GSM
E-mailadres
Beroep (inhoud en uren)
Sociale status AlleenstaandSamenwonendGetrouwdKinderenAndere
Hobby/sport/beweging
Bij welk ziekenfonds bent u aangesloten?
Huisarts
Komt u op doorverwijzing van de huisarts? neeja
Lengte
Huidig gewicht
Is uw gewicht stabiel? neeja
Probeert u op dit moment af te vallen? neeja
Duid aan welke zaken van toepassing zijn DiabetesHoge bloeddrukTe hoge cholesterolMaag-darmklachtenAdemhalingsproblemenKauw- of slikproblemenChronische ziekteSlaapapnue (adempauze tijdens het slapen)Familiale belastingVerstoorde nierenAfwijkende bloedwaardenAndere
Welke grotere ziektes hebt u al gehad (wat + jaartal)?
Welke operaties hebt u al gehad (wat + jaartal)?
Welke en waarvoor gebruikt u medicatie
Welke en waarvoor gebruikt u voedingssupplementen?
Aan welke voedingsmiddelen bent u allergisch of welke voedingsintoleranties heeft u?
Rookt u? neeja
Zo ja, hoeveel sigaretten per dag?
Heeft u in het verleden al een (sport)diëtist geraadpleegd? neeja
Ik heb RUNNING AND MORE in het verleden al geraadpleegd voor NietsInspanningstestBewegingsanalyseTrainingsschemaBiotherapieSportosteopathieSportkinesitherapieSportmedische consultatieAndere
Heeft u in het verleden al zelf een dieet gevolgd? neeja
Zoja, kan u omschrijven welk en met welk resultaat
Volgt u momenteel nog een bepaald dieet of voedingsopvattingen? neeja
Zoja, welke?
Wat is de reden van uw bezoek aan de diëtiste? Voedingsplan om af te vallenDieetplan (vb. allergie, diabetes, …)Sportvoeding duursport (vb. lopen, triatlon, marathon, wielrennen, …)Sportvoeding teamsport (vb. voetbal, basket, volley, …)Sportvoeding krachtsport (vb. fitness, gewichtheffen, …)
Wat zijn uw verwachtingen?
Heeft u een doel of termijn? Welke termijn of welk doel?
Heb je specifieke vragen/opmerkingen voor de (sport)diëtist?
Komt u voor sportvoedingsadvies? Gelieve onderstaande vragen nog in te vullen.
Welke sport(en) beoefent u?
Hoeveel uur per week doet u aan sport?
Hoe ziet een trainingsweek eruit? (inhoud en duur) Maandag: Dinsdag: Woensdag: Donderdag: Vrijdag: Zaterdag: Zondag:
Doet u mee aan wedstrijden?
Zo ja, hoe frequent?
Heeft u specifieke sportdoelstellingen? Binnen welke termijn en welk doel?
Duid aan wat voor jou van toepassing is en vul eventueel aan: Ik maak gebruik van:
PS: in sommige browsers krijgt u na verzenden geen bevestiging van verzending. Eens geklikt, bereikt uw intakeformulier ons normaliter toch. U kunt dit bovendien checken in uw eigen mailbox.
Δ