Intakeformulier Sportvoedingsadvies

    Algemeen

    Ik maakte een afspraak voor:
    (Sport)Voedingsadvies

    Naam

    Voornaam

    Geboortedatum

    Adres

    Telefoon/GSM

    E-mailadres

    Beroep (inhoud en uren)

    Sociale status
    AlleenstaandSamenwonendGetrouwdKinderenAndere

    Hobby/sport/beweging


    Medische gegevens

    Bij welk ziekenfonds bent u aangesloten?

    Huisarts

    Komt u op doorverwijzing van de huisarts?
    neeja

    Lengte

    Huidig gewicht

    Is uw gewicht stabiel?
    neeja

    Probeert u op dit moment af te vallen?
    neeja

    Duid aan welke zaken van toepassing zijn
    DiabetesHoge bloeddrukTe hoge cholesterolMaag-darmklachtenAdemhalingsproblemenKauw- of slikproblemenChronische ziekteSlaapapnue (adempauze tijdens het slapen)Familiale belastingVerstoorde nierenAfwijkende bloedwaardenAndere

    Welke grotere ziektes hebt u al gehad (wat + jaartal)?

    Welke operaties hebt u al gehad (wat + jaartal)?

    Welke en waarvoor gebruikt u medicatie

    Welke en waarvoor gebruikt u voedingssupplementen?

    Aan welke voedingsmiddelen bent u allergisch of welke voedingsintoleranties heeft u?

    Rookt u?
    neeja

    Zo ja, hoeveel sigaretten per dag?


    Consultatie

    Heeft u in het verleden al een (sport)diëtist geraadpleegd?
    neeja

    Ik heb RUNNING AND MORE in het verleden al geraadpleegd voor
    NietsInspanningstestBewegingsanalyseTrainingsschemaBiotherapieSportosteopathieSportkinesitherapieSportmedische consultatieAndere

    Heeft u in het verleden al zelf een dieet gevolgd?
    neeja

    Zoja, kan u omschrijven welk en met welk resultaat

    Volgt u momenteel nog een bepaald dieet of voedingsopvattingen?
    neeja

    Zoja, welke?

    Wat is de reden van uw bezoek aan de diëtiste?
    Voedingsplan om af te vallenDieetplan (vb. allergie, diabetes, …)Sportvoeding duursport (vb. lopen, triatlon, marathon, wielrennen, …)Sportvoeding teamsport (vb. voetbal, basket, volley, …)Sportvoeding krachtsport (vb. fitness, gewichtheffen, …)

    Wat zijn uw verwachtingen?

    Heeft u een doel of termijn? Welke termijn of welk doel?

    Heb je specifieke vragen/opmerkingen voor de (sport)diëtist?


    Komt u voor sportvoedingsadvies? Gelieve onderstaande vragen nog in te vullen.

    Sport

    Welke sport(en) beoefent u?

    Hoeveel uur per week doet u aan sport?

    Hoe ziet een trainingsweek eruit? (inhoud en duur)

    Doet u mee aan wedstrijden?

    Zo ja, hoe frequent?

    Heeft u specifieke sportdoelstellingen? Binnen welke termijn en welk doel?

    Duid aan wat voor jou van toepassing is en vul eventueel aan: Ik maak gebruik van:

    sportdranken:sportrepen/gels:sportsupplementen:andere, met name:




    PS: in sommige browsers krijgt u na verzenden geen bevestiging van verzending. Eens geklikt, bereikt uw intakeformulier ons normaliter toch. U kunt dit bovendien checken in uw eigen mailbox.