Intakeformulier Sportvoedingsadvies

Algemeen

Ik maakte een afspraak voor:
(Sport)Voedingsadvies

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Adres

Telefoon/GSM

E-mailadres

Beroep

Hobby/sport/beweging

Bij welk ziekenfonds bent u aangesloten?

Huisarts

Komt u op doorverwijzing van de huisarts?
neeja


Medische gegevens

Lengte

Ochtendgewicht

Is uw gewicht stabiel?
neeja

Probeert u op dit moment af te vallen?
neeja

Welke grotere ziektes hebt u al gehad (wat + jaartal)?

Welke operaties hebt u al gehad (wat + jaartal)?

Gebruikt u op dit moment medicatie?
neeja

Zo ja, welke en waarvoor?

Gebruikt u op dit moment voedingssupplementen?
neeja

Zo ja, welke en waarvoor?

Bent u allergisch aan bepaalde voedingsmiddelen of heb je voedingsintoleranties?

Heeft u een chronische ziekte of andere klachten?
neeja

Zo ja, welke?

Heeft u ademhalingsproblemen?
neeja

Heeft u kauw- of slikproblemen?
neeja

Rookt u?
neeja

Zo ja, hoeveel per dag?


Consultatie

Heeft u in het verleden al een (sport)diëtist geraadpleegd?
neeja

Heeft u in het verleden al RUNNING AND MORE geraadpleegd?
neeja

Zoja, voor welke dienst?

Zoja, kan u omschrijven waarvoor en met welk resultaat?

Heeft u in het verleden al zelf een dieet gevolgd?
neeja

Zoja, kan u omschrijven welk en met welk resultaat

Volgt u momenteel nog een bepaald dieet of voedingsopvattingen?
neeja

Zoja, welke?

Wat is de reden van uw bezoek aan de diëtiste?
Voedingsplan om af te vallenDieetplan (vb. allergie, diabetes, …)Sportvoeding duursport (vb. lopen, triatlon, marathon, wielrennen, …)Sportvoeding teamsport (vb. voetbal, basket, volley, …)Sportvoeding krachtsport (vb. fitness, gewichtheffen, …)

Wat zijn uw verwachtingen?

Heeft u een doel of termijn? Welke termijn of welk doel?

Wat is de reden van uw bezoek aan de diëtiste?
Dinsdagnamiddag en avond: vanaf 14u00Donderdagavond: vanaf 17u30Vrijdagvoormiddag: tot 12u00

Heb je specifieke vragen/opmerkingen voor de (sport)diëtist?


Komt u voor sportvoedingsadvies?

ja, vul dan ook nog de informatie hieronder innee

Sport

Wenst u een huidplooimeting?

janee

Welke sport(en) beoefent u?

Hoeveel uur per week doe je aan sport?

Hoe ziet een trainingsweek eruit?

Doe je mee aan wedstrijden?

Zo ja, hoe frequent?

Heeft u specifieke sportdoelstellingen? Binnen welke termijn en welk doel?

Duid aan wat voor jou van toepassing is en vul eventueel aan: Ik maak gebruik van:

sportdranken:sportrepen/gels:sportsupplementen:andere, met name:




PS: in sommige browsers krijgt u na verzenden geen bevestiging van verzending. Eens geklikt, bereikt uw intakeformulier ons normaliter toch. U kunt dit bovendien checken in uw eigen mailbox.


Extra informatie

U kunt de diëtiste bereiken via:
📞 0473 36 35 62
📧 Charlotte.hoeman@runningandmore.be
🏠 Gistelse Steenweg 552/2, 8200 Sint-Andries Brugge