Ik maakte een afspraak voor:
 (Sport)Voedingsadvies

Datum

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Adres

Telefoon/GSM

E-mailadres

Huisarts

Bij welk ziekenfonds ben je aangesloten?

Beroep

Hobby/sport

Wat is de reden van je bezoek aan de diëtist?

Lengte

Ochtendgewicht

Is je gewicht stabiel?
 nee ja

Probeer je op dit moment af te vallen?
 nee ja

Gebruik je op dit moment medicatie?
 nee ja

Zo ja, waarvoor?

Ben je allergisch aan bepaalde voedingsmiddelen of heb je voedingsintoleranties?

Heb je een chronische ziekte of andere klachten?
 nee ja

Zo ja, welke?

Heb je in het verleden al een (sport)diëtist geraadpleegd?
 nee ja

Heb je in het verleden al RUNNING AND MORE geraadpleegd?
 nee ja

Zoja, voor welke dienst?

Zoja, kan je omschrijven waarvoor en met welk resultaat?

Heb je in het verleden al zelf een dieet gevolgd?
 nee ja

Zoja, kan je omschrijven welk en met welk resultaat

Volg je momenteel nog een bepaald dieet of voedingsopvattingen?
 nee ja

Zoja, welke?

Rook je?
 nee ja

Zo ja, hoeveel per dag?

Hoeveel uur per week doe je aan sport?

Doe je mee aan wedstrijden?

Zo ja, hoe frequent?

Heb je specifieke doelstellingen betreffende je sportbeoefening?

Heb je specifieke vragen/opmerkingen voor de (sport)diëtist?

Duid aan wat voor jou van toepassing is en vul eventueel aan: Ik maak gebruik van:

PS: in sommige browsers krijgt u na verzenden geen bevestiging van verzending. Eens geklikt, bereikt uw intakeformulier ons normaliter toch. U kunt dit bovendien checken in uw eigen mailbox.