Intakeformulier Sportvoedingsadvies

Algemeen

Ik maakte een afspraak voor:
(Sport)Voedingsadvies

Datum

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Adres

Telefoon/GSM

E-mailadres

Huisarts

Bij welk ziekenfonds ben je aangesloten?

Beroep

Hobby/sport

Wat is de reden van je bezoek aan de diëtist?


Gegevens

Lengte

Ochtendgewicht

Is je gewicht stabiel?
neeja

Probeer je op dit moment af te vallen?
neeja

Gebruik je op dit moment medicatie?
neeja

Zo ja, waarvoor?

Ben je allergisch aan bepaalde voedingsmiddelen of heb je voedingsintoleranties?

Heb je een chronische ziekte of andere klachten?
neeja

Zo ja, welke?

Heb je in het verleden al een (sport)diëtist geraadpleegd?
neeja

Heb je in het verleden al RUNNING AND MORE geraadpleegd?
neeja

Zoja, voor welke dienst?

Zoja, kan je omschrijven waarvoor en met welk resultaat?

Heb je in het verleden al zelf een dieet gevolgd?
neeja

Zoja, kan je omschrijven welk en met welk resultaat

Volg je momenteel nog een bepaald dieet of voedingsopvattingen?
neeja

Zoja, welke?

Rook je?
neeja

Zo ja, hoeveel per dag?

Hoeveel uur per week doe je aan sport?

Doe je mee aan wedstrijden?

Zo ja, hoe frequent?

Heb je specifieke doelstellingen betreffende je sportbeoefening?

Heb je specifieke vragen/opmerkingen voor de (sport)diëtist?

Duid aan wat voor jou van toepassing is en vul eventueel aan: Ik maak gebruik van:

sportdranken:sportrepen/gels:sportsupplementen:andere, met name:





PS: in sommige browsers krijgt u na verzenden geen bevestiging van verzending. Eens geklikt, bereikt uw intakeformulier ons normaliter toch. U kunt dit bovendien checken in uw eigen mailbox.