Intakeformulier

Algemeen

Ik maakte een afspraak voor:
Bewegingsanalyse LopenBewegingsanalyse Fietsen(Sport)VoedingsadviesBlessurepreventietestBiotherapeutisch adviesInspanningstestSportmedische consultatie

Datum

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Adres

Telefoon/GSM

E-mailadres

Huisarts

Beroep

Hobby/sport


Klachten

Wat is (zijn) uw voornaamste klacht(en)?

Sinds wanneer hebt u deze klacht(en)?

Onder welke omstandigheden is (zijn) deze klacht(en) begonnen?

Welke omstandigheden (bv rust, bewegen, eten, warmte, …) beïnvloeden uw klacht(en)?



Wanneer is (zijn) uw klacht(en) het hevigst?
's morgens's middags's avonds's nachtsniet van toepassing

Bent u voor deze klacht(en) al behandeld?
neeja

Zo ja, hoe en met welk resultaat?

Hebt u nu nog andere klachten?

Wordt u ’s nachts wakker?
neeja

Zo ja, op welk uur?

Hoe voelt u zich algemeen?
boosverdrietiggelukkigangstigsomberzenuwachtiglusteloosbesluiteloosgeïrriteerd


Voorgeschiedenis

Welke grotere ziektes hebt u al gehad (wat + jaartal)?

Welke operaties hebt u al gehad (wat + jaartal)?

Welke ongevallen hebt u al gehad (wat + jaartal)?

Wat waren belangrijke ontwikkelingen in uw leven (bv sterfgeval, echtscheiding, verlies van werk, depressie, …)?

Wilt u hieronder aankruisen wat voor u van toepassing is? Li kolom is voor oude klachten, Re kolom voor recente klachten. Indien gewenst kunt u bepaalde klachten onderaan toevoegen of specifiëren.
hoofdpijnduizeligheiddoorslaapproblemeninslaapproblemenoorontstekingenoorsuizengewichtstoenamegewichtsafnamevermoeidheidvaag zichtkaakgewrichtspijnentandpijn zonder cariesbloedend tandvleesdroge lippenhese stemchronisch verkoudensinusitiskeelontstekingenbronchitiskortademigheidastmachronisch hoestenhoge bloeddruklage bloeddrukonregelmatige hartslaghartkloppingenkoude handen en/of voetenspatadersgezwollen voeten en/of handennekpijnpijn in de bovenrugpijn in de onderrugschouderklachtenelleboogklachtenhand- en polsklachtenbekkenklachtenheupklachtenknieklachtenenkel- en voetklachtenspierkrampenverspringende gewrichtsklachtenticstintelingen/uitstraling in de armentintelingen/uitstraling in de benen(zuur)oprispingenmisselijkheidopgeblazen gevoel in de buikbuikpijndiarreeverstoppingnierinfectiesnierstenengalstenenblaasontstekingenprostaatklachtenincontinentieveel urinerenweinig urinerenhuiduitslagsnel blauwe plekkendroge huidveelvuldig zwetenallergiegeheugen en/of concentratiestoornis


hoofdpijnduizeligheiddoorslaapproblemeninslaapproblemenoorontstekingenoorsuizengewichtstoenamegewichtsafnamevermoeidheidvaag zichtkaakgewrichtspijnentandpijn zonder cariesbloedend tandvleesdroge lippenhese stemchronisch verkoudensinusitiskeelontstekingenbronchitiskortademigheidastmachronisch hoestenhoge bloeddruklage bloeddrukonregelmatige hartslaghartkloppingenkoude handen en/of voetenspatadersgezwollen voeten en/of handennekpijnpijn in de bovenrugpijn in de onderrugschouderklachtenelleboogklachtenhand- en polsklachtenbekkenklachtenheupklachtenknieklachtenenkel- en voetklachtenspierkrampenverspringende gewrichtsklachtenticstintelingen/uitstraling in de armentintelingen/uitstraling in de benen(zuur)oprispingenmisselijkheidopgeblazen gevoel in de buikbuikpijndiarreeverstoppingnierinfectiesnierstenengalstenenblaasontstekingenprostaatklachtenincontinentieveel urinerenweinig urinerenhuiduitslagsnel blauwe plekkendroge huidveelvuldig zwetenallergiegeheugen en/of concentratiestoornis

pijnlijke menstruatielangdurige menstruatieonregelmatige menstruatieonregelmatige cycluspremenstrueel syndroomcystes
pijnlijke menstruatielangdurige menstruatieonregelmatige menstruatieonregelmatige cycluspremenstrueel syndroomcystes

Andere klachten:


Sport

Welke sport(en) beoefent u?

Hoeveel uur per week doet u aan sport?

Doet u mee aan wedstrijden?
janee

Zo ja, hoe frequent

Welke kwetsuren hebt u al gehad door uw sportbeoefening?

Welke behandelingen hebt u gehad voor uw revalidatie?

Hebt u specifieke doelstellingen betreffende uw sportbeoefening?


PS: in sommige browsers krijgt u na verzenden geen bevestiging van verzending. Eens geklikt, bereikt uw intakeformulier ons normaliter toch. U kunt dit bovendien checken in uw eigen mailbox.