Intakeformulier

Algemeen

Ik maakte een afspraak voor:
 Bewegingsanalyse Lopen Bewegingsanalyse Fietsen (Sport)Voedingsadvies Blessurepreventietest Biotherapeutisch advies Inspanningstest Sportmedische consultatie

Datum

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Adres

Telefoon/GSM

E-mailadres

Huisarts

Beroep

Hobby/sport


Klachten

Wat is (zijn) uw voornaamste klacht(en)?

Sinds wanneer hebt u deze klacht(en)?

Onder welke omstandigheden is (zijn) deze klacht(en) begonnen?

Welke omstandigheden (bv rust, bewegen, eten, warmte, …) beïnvloeden uw klacht(en)?



Wanneer is (zijn) uw klacht(en) het hevigst?
 's morgens 's middags 's avonds 's nachts niet van toepassing

Bent u voor deze klacht(en) al behandeld?
 nee ja

Zo ja, hoe en met welk resultaat?

Hebt u nu nog andere klachten?

Wordt u ’s nachts wakker?
 nee ja

Zo ja, op welk uur?

Hoe voelt u zich algemeen?
 boos verdrietig gelukkig angstig somber zenuwachtig lusteloos besluiteloos geïrriteerd


Voorgeschiedenis

Welke grotere ziektes hebt u al gehad (wat + jaartal)?

Welke operaties hebt u al gehad (wat + jaartal)?

Welke ongevallen hebt u al gehad (wat + jaartal)?

Wat waren belangrijke ontwikkelingen in uw leven (bv sterfgeval, echtscheiding, verlies van werk, depressie, …)?

Wilt u hieronder aankruisen wat voor u van toepassing is? Li kolom is voor oude klachten, Re kolom voor recente klachten. Indien gewenst kunt u bepaalde klachten onderaan toevoegen of specifiëren.
 hoofdpijn duizeligheid doorslaapproblemen inslaapproblemen oorontstekingen oorsuizen gewichtstoename gewichtsafname vermoeidheid vaag zicht kaakgewrichtspijnen tandpijn zonder caries bloedend tandvlees droge lippen hese stem chronisch verkouden sinusitis keelontstekingen bronchitis kortademigheid astma chronisch hoesten hoge bloeddruk lage bloeddruk onregelmatige hartslag hartkloppingen koude handen en/of voeten spataders gezwollen voeten en/of handen nekpijn pijn in de bovenrug pijn in de onderrug schouderklachten elleboogklachten hand- en polsklachten bekkenklachten heupklachten knieklachten enkel- en voetklachten spierkrampen verspringende gewrichtsklachten tics tintelingen/uitstraling in de armen tintelingen/uitstraling in de benen (zuur)oprispingen misselijkheid opgeblazen gevoel in de buik buikpijn diarree verstopping nierinfecties nierstenen galstenen blaasontstekingen prostaatklachten incontinentie veel urineren weinig urineren huiduitslag snel blauwe plekken droge huid veelvuldig zweten allergie geheugen en/of concentratiestoornis


 hoofdpijn duizeligheid doorslaapproblemen inslaapproblemen oorontstekingen oorsuizen gewichtstoename gewichtsafname vermoeidheid vaag zicht kaakgewrichtspijnen tandpijn zonder caries bloedend tandvlees droge lippen hese stem chronisch verkouden sinusitis keelontstekingen bronchitis kortademigheid astma chronisch hoesten hoge bloeddruk lage bloeddruk onregelmatige hartslag hartkloppingen koude handen en/of voeten spataders gezwollen voeten en/of handen nekpijn pijn in de bovenrug pijn in de onderrug schouderklachten elleboogklachten hand- en polsklachten bekkenklachten heupklachten knieklachten enkel- en voetklachten spierkrampen verspringende gewrichtsklachten tics tintelingen/uitstraling in de armen tintelingen/uitstraling in de benen (zuur)oprispingen misselijkheid opgeblazen gevoel in de buik buikpijn diarree verstopping nierinfecties nierstenen galstenen blaasontstekingen prostaatklachten incontinentie veel urineren weinig urineren huiduitslag snel blauwe plekken droge huid veelvuldig zweten allergie geheugen en/of concentratiestoornis

 pijnlijke menstruatie langdurige menstruatie onregelmatige menstruatie onregelmatige cyclus premenstrueel syndroom cystes
 pijnlijke menstruatie langdurige menstruatie onregelmatige menstruatie onregelmatige cyclus premenstrueel syndroom cystes

Andere klachten:


Sport

Welke sport(en) beoefent u?

Hoeveel uur per week doet u aan sport?

Doet u mee aan wedstrijden?
 ja nee

Zo ja, hoe frequent

Welke kwetsuren hebt u al gehad door uw sportbeoefening?

Welke behandelingen hebt u gehad voor uw revalidatie?

Hebt u specifieke doelstellingen betreffende uw sportbeoefening?


PS: in sommige browsers krijgt u na verzenden geen bevestiging van verzending. Eens geklikt, bereikt uw intakeformulier ons normaliter toch. U kunt dit bovendien checken in uw eigen mailbox.