intakeformulier-bikefitting

Algemeen

Ik maak een afspraak voor:Bikefitting

NaamVoornaamGeboortedatum

E-mailadres

Vragen betreffende het fietsen

Wat is de reden voor uw bikefit? (één of meerdere aankruisen)Fietsgerelateerde klachten aanpakkenOntstaan van fietsgerelateerde klachten in de toekomst voorkomenComfortabeler op de fiets zittenPrestaties bevorderenNieuwe fiets professioneel laten afstellenAndereHoelang rijdt u al op uw huidige fiets? (maanden)

Vragen betreffende mogelijke klachten tijdens het fietsen

Heeft u momenteel fietsgerelateerde blessures en / of ongemakken?neeja

Indien er klachten aanwezig zijn, kunt u deze kort beschrijven of de diagnose geven (indien meerdere klachten, beschrijf voor elke klacht):

Indien er klachten aanwezig zijn, op welk moment van de dag zijn deze het hevigst aanwezig: 's morgens, 's middags, 's avonds, 's nachts (indien meerdere klachten, beschrijf voor elke klacht):

Indien er klachten aanwezig zijn, wat maakt deze klachten beter of erger (vb temperatuur, beweging, rust, medicatie, …)(indien meerdere klachten, beschrijf voor elke klacht):
‍
‍Maakt het beter:‍Maakt het slechter:

Heeft u momenteel ergens last van tijdens het fietsen?neejaSpecifieer indien ja:

Heeft u vroeger belangrijke fysieke ongemakken of blessures gehad gerelateerd aan het fietsen? Indien ja, kunt u hiervan de data en de diagnoses geven?
‍Datum + diagnose:

Vragen betreffende uw leven naast de fiets

Beoefent u nog andere sporten? Indien ja, welke en hoeveel uur / week?

Wat doet u voor werk?

Vragen betreffende uw algemene gezondheid en medische voorgeschiedenis

Zou u uzelf momenteel als gezond omschrijven?neeja

Heeft u momenteel een ziekte of aandoening? Zoja, welke?neejaSpecifieer indien ja:

Neemt u momenteel medicatie?neejaSpecifieer indien ja:

Heeft u reeds operaties ondergaan?neejaSpecifieer indien ja:

Welke belangrijke blessures of steeds terugkerende / aanslepende klachten heb je reeds gehad?
‍‍Datum + diagnose:

Welke belangrijke ongevallen heeft u reeds meegemaakt?
‍‍Datum + diagnose:

Heeft u weet van een beenlengteverschil? Zoja, weet u hoeveel millimeter dit bedraagt?neejaSpecifieer indien ja (links korter / rechts korter, … millimeter):

Draagt u steunzolen?neeja

Oops! Iets is verkeerd gegaan, check nog eens als alles juist ingevuld is.

Intakeformulier Bikefitting