intakeformulier

Wat is (zijn) jouw voornaamste klacht(en)?

Sinds wanneer heb je deze klacht(en)?

Onder welke omstandigheden is (zijn) deze klacht(en) begonnen?

Welke omstandigheden (bv rust, bewegen, eten, warmte, …) beïnvloeden jouw klacht(en)?

Wanneer is (zijn) jouw klacht(en) het hevigst?'s morgens's middags's avonds's nachtsniet van toepassing

Heb je nu nog andere klachten?

Welke grotere ziektes heb je al gehad (wat + jaartal)?

Welke operaties heb je al gehad (wat + jaartal)?

Welke ongevallen heb je al gehad (wat + jaartal)?

Wat waren belangrijke ontwikkelingen in jouw leven (bv sterfgeval, echtscheiding, verlies van werk, depressie, …)?

Wil je hieronder aankruisen wat voor jou van toepassing is?
Oude klachten: hoofdpijnduizeligheiddoorslaapproblemenangstigoorontstekingenoorsuizengewichtstoenamegewichtsafnamevermoeidheidvaag zichtkaakgewrichtspijnentandpijn zonder cariesbloedend tandvleesdroge lippenhese stemchronisch verkoudensinusitiskeelontstekingenbronchitiskortademigheidastmachronisch hoestenhoge bloeddruklage bloeddrukchronisch hoestenonregelmatige hartslaghartkloppingenkoude handen en/of voetenspatadersgezwollen voeten en/of handennekpijnpijn in de bovenrugpijn in de onderrugschouderklachtenelleboogklachtenhand- en polsklachtenbekkenklachtenheupklachtenknieklachtenenkel- en voetklachtenspierkrampenverspringende gewrichtsklachtenticstintelingen/uitstraling in de armentintelingen/uitstraling in de benen(zuur)oprispingenmisselijkheidopgeblazen gevoel in de buikbuikpijndiarreeverstoppingnierinfectiesnierstenengalstenenblaasontstekingenprostaatklachtenincontinentieveel urinerenweinig urinerenhuiduitslagsnel blauwe plekkendroge huidveelvuldig zwetenallergiegeheugen en/of concentratiestoornispijnlijke menstruatielangdurige menstruatieonregelmatige menstruatieonregelmatige cycluspremenstrueel syndroomAndere klachten:

Nieuwe klachten: hoofdpijnduizeligheiddoorslaapproblemenangstigoorontstekingenoorsuizengewichtstoenamegewichtsafnamevermoeidheidvaag zichtkaakgewrichtspijnentandpijn zonder cariesbloedend tandvleesdroge lippenhese stemchronisch verkoudensinusitiskeelontstekingenbronchitiskortademigheidastmachronisch hoestenhoge bloeddruklage bloeddrukchronisch hoestenonregelmatige hartslaghartkloppingenkoude handen en/of voetenspatadersgezwollen voeten en/of handennekpijnpijn in de bovenrugpijn in de onderrugschouderklachtenelleboogklachtenhand- en polsklachtenbekkenklachtenheupklachtenknieklachtenenkel- en voetklachtenspierkrampenverspringende gewrichtsklachtenticstintelingen/uitstraling in de armentintelingen/uitstraling in de benen(zuur)oprispingenmisselijkheidopgeblazen gevoel in de buikbuikpijndiarreeverstoppingnierinfectiesnierstenengalstenenblaasontstekingenprostaatklachtenincontinentieveel urinerenweinig urinerenhuiduitslagsnel blauwe plekkendroge huidveelvuldig zwetenallergiegeheugen en/of concentratiestoornispijnlijke menstruatielangdurige menstruatieonregelmatige menstruatieonregelmatige cycluspremenstrueel syndroomAndere klachten:

Welke sport(en) beoefen je?

Hoeveel uur per week doe je aan sport?Doe je mee aan wedstrijden?janee

Zo ja, hoe frequent

Welke kwetsuren heb je al gehad door jouw sportbeoefening?

Welke behandelingen heb je gehad voor jouw revalidatie?

Heb je specifieke doelstellingen betreffende jouw sportbeoefening?

Intakeformulier