MENU
HOME
WAT WE DOEN
Osteopathie
Kinesitherapie
Voedingsadvies
Medische & sportpedicure
Bewegingsanalyses
Inspanningstesten
Trainingsschema's
Beweegcoaching
Bikefitting
Currex-zolen
Laufmaus
Begeleiding en packages
Cadeaubonnen
WIE WE ZIJN
ONTRACK
NIEUWS
CONTACT
ONLINE AFSPRAKEN
Intakeformulier
Algemeen
Ik maak een afspraak voor:
Bewegingsanalyse Lopen
Bewegingsanalyse Fietsen
Blessurepreventietest
Osteopathische screening
Eerste osteopathische behandeling
Datum
Naam
Voornaam
Geboortedatum
Adres
Telefoon- of GSM-nummer
E-mailadres
Huisarts
Beroep
Hobby/sport
Klachten
Wat is (zijn) jouw voornaamste klacht(en)?
Sinds wanneer heb je deze klacht(en)?
Onder welke omstandigheden is (zijn) deze klacht(en) begonnen?
Welke omstandigheden (bv rust, bewegen, eten, warmte, …) beïnvloeden jouw klacht(en)?
Wanneer is (zijn) jouw klacht(en) het hevigst?
's morgens
's middags
's avonds
's nachts
niet van toepassing
Ben je voor deze klacht(en) al behandeld?
nee
ja
Zo ja, hoe en met welk resultaat?
Heb je nu nog andere klachten?
Word je 's nachts wakker?
nee
ja
Zo ja, welk uur?
Hoe voel je je algemeen?
boos
verdrietig
gelukkig
angstig
somber
zenuwachtig
lusteloos
besluiteloos
geïrriteerd
In welke mate sport je om te ontstressen?
in beperkte mate, is meegenomen
in grote mate, is de bedoeling
ontstressen is mijn hoofdmotief om te sporten
In welke mate bezorgt je sportbeoefening je stress?
Voorgeschiedenis
Welke grotere ziektes heb je al gehad (wat + jaartal)?
Welke operaties heb je al gehad (wat + jaartal)?
Welke ongevallen heb je al gehad (wat + jaartal)?
Wat waren belangrijke ontwikkelingen in jouw leven (bv sterfgeval, echtscheiding, verlies van werk, depressie, …)?
Wil je hieronder aankruisen wat voor jou van toepassing is?
Oude klachten:
hoofdpijn
duizeligheid
doorslaapproblemen
angstig
oorontstekingen
oorsuizen
gewichtstoename
gewichtsafname
vermoeidheid
vaag zicht
kaakgewrichtspijnen
tandpijn zonder caries
bloedend tandvlees
droge lippen
hese stem
chronisch verkouden
sinusitis
keelontstekingen
bronchitis
kortademigheid
astma
chronisch hoesten
hoge bloeddruk
lage bloeddruk
chronisch hoesten
onregelmatige hartslag
hartkloppingen
koude handen en/of voeten
spataders
gezwollen voeten en/of handen
nekpijn
pijn in de bovenrug
pijn in de onderrug
schouderklachten
elleboogklachten
hand- en polsklachten
bekkenklachten
heupklachten
knieklachten
enkel- en voetklachten
spierkrampen
verspringende gewrichtsklachten
tics
tintelingen/uitstraling in de armen
tintelingen/uitstraling in de benen
(zuur)oprispingen
misselijkheid
opgeblazen gevoel in de buik
buikpijn
diarree
verstopping
nierinfecties
nierstenen
galstenen
blaasontstekingen
prostaatklachten
incontinentie
veel urineren
weinig urineren
huiduitslag
snel blauwe plekken
droge huid
veelvuldig zweten
allergie
geheugen en/of concentratiestoornis
pijnlijke menstruatie
langdurige menstruatie
onregelmatige menstruatie
onregelmatige cyclus
premenstrueel syndroom
Andere klachten:
Nieuwe klachten:
hoofdpijn
duizeligheid
doorslaapproblemen
angstig
oorontstekingen
oorsuizen
gewichtstoename
gewichtsafname
vermoeidheid
vaag zicht
kaakgewrichtspijnen
tandpijn zonder caries
bloedend tandvlees
droge lippen
hese stem
chronisch verkouden
sinusitis
keelontstekingen
bronchitis
kortademigheid
astma
chronisch hoesten
hoge bloeddruk
lage bloeddruk
chronisch hoesten
onregelmatige hartslag
hartkloppingen
koude handen en/of voeten
spataders
gezwollen voeten en/of handen
nekpijn
pijn in de bovenrug
pijn in de onderrug
schouderklachten
elleboogklachten
hand- en polsklachten
bekkenklachten
heupklachten
knieklachten
enkel- en voetklachten
spierkrampen
verspringende gewrichtsklachten
tics
tintelingen/uitstraling in de armen
tintelingen/uitstraling in de benen
(zuur)oprispingen
misselijkheid
opgeblazen gevoel in de buik
buikpijn
diarree
verstopping
nierinfecties
nierstenen
galstenen
blaasontstekingen
prostaatklachten
incontinentie
veel urineren
weinig urineren
huiduitslag
snel blauwe plekken
droge huid
veelvuldig zweten
allergie
geheugen en/of concentratiestoornis
pijnlijke menstruatie
langdurige menstruatie
onregelmatige menstruatie
onregelmatige cyclus
premenstrueel syndroom
Andere klachten:
Sport
Welke sport(en) beoefen je?
Hoeveel uur per week doe je aan sport?
Doe je mee aan wedstrijden?
ja
nee
Zo ja, hoe frequent
Welke kwetsuren heb je al gehad door jouw sportbeoefening?
Welke behandelingen heb je gehad voor jouw revalidatie?
Heb je specifieke doelstellingen betreffende jouw sportbeoefening?
Intakeformulier verzonden!
Oops! Iets is verkeerd gegaan, check nog eens als alles juist ingevuld is.