Intakeformulier Bikefitting

    Algemeen

    Ik maakte een afspraak voor:
    Bikefitting

    Naam

    Voornaam

    Geboortedatum

    E-mailadres


    Vragen betreffende het fietsen

    Wat is de reden voor uw bikefit? (één of meerdere aankruisen)


    Hoelang rijdt u al op uw huidige fiets?
    maanden

    Neemt u regelmatig deel aan competities op deze fiets? Indien ja, welk soort?
    neeja

    Specifieer indien ja:

    Wat is voor u de belangrijkste drijfveer om te fietsen? (één of meerdere aankruisen)

    Wat betreft de voorbije vier maand: hoeveel kilometer per week fietste u gemiddeld?

    Wat betreft de voorbije vier weken: hoeveel kilometer per week fietste u gemiddeld?

    Heeft u nog andere (sport) fietsen waar u regelmatig op rijdt? Indien ja, welke?
    neeja

    Specifieer indien ja (merk+model):

    Heeft u in het verleden reeds een bikefitting gedaan met deze fiets?
    neeja

    Heeft u zelf al aanpassingen gedaan aan uw fietspositie?
    neeja

    Draagt u steunzolen tijdens het fietsen?
    neeja

    Aan welk wattage of welke snelheid werkt u momenteel uw lange duurtrainingen af?
    watt

    km/u


    Vragen betreffende mogelijke klachten tijens het fietsen

    Heeft u momenteel fietsgerelateerde blessures en / of ongemakken?
    neeja

    Indien er klachten aanwezig zijn, kunt u deze kort beschrijven of de diagnose geven (indien meerdere klachten, beschrijf voor elke klacht):

    Indien er klachten aanwezig zijn, op welk moment van de dag zijn deze het hevigst aanwezig: 's morgens, 's middags, 's avonds, 's nachts (indien meerdere klachten, beschrijf voor elke klacht):

    Indien er klachten aanwezig zijn, wat maakt deze klachten beter of erger (vb temperatuur, beweging, rust, medicatie, …)(indien meerdere klachten, beschrijf voor elke klacht):
    Maakt het beter:

    Maakt het slechter:

    Heeft u momenteel zadelgerelateerde klachten en / of ongemakken? Indien ja, kunt u deze omschrijven?
    neeja

    Indien er zadelklachten aanwezig zijn, kunt u deze kort beschrijven?

    Heeft u momenteel ergens last van tijdens het fietsen?
    neeja

    Specifieer indien ja:

    Heeft u vroeger belangrijke fysieke ongemakken of blessures gehad gerelateerd aan het fietsen? Indien ja, kunt u hiervan de data en de diagnoses geven?
    Datum + diagnose:


    Vragen betreffende uw leven naast de fiets

    Beoefent u nog andere sporten? Indien ja, welke en hoeveel uur / week?

    Wat doet u voor werk?


    Vragen betreffende uw algemene gezondheid en medische voorgeschiedenis

    Zou u uzelf momenteel als gezond omschrijven?
    neeja

    Heeft u momenteel een ziekte of aandoening? Zoja, welke?
    neeja

    Specifieer indien ja:

    Neemt u momenteel medicatie?
    neeja

    Specifieer indien ja:

    Heeft u reeds operaties ondergaan?
    neeja

    Specifieer indien ja:

    Welke belangrijke blessures of steeds terugkerende / aanslepende klachten heb je reeds gehad?
    Diagnose + datum:

    Welke belangrijke ongevallen heeft u reeds meegemaakt?
    Ongeval + datum:

    Heeft u weet van een beenlengteverschil? Zoja, weet u hoeveel millimeter dit bedraagt?
    neeja

    Specifieer indien ja (links korter / rechts korter, … millimeter):

    Draagt u steunzolen?
    neeja

    PS: in sommige browsers krijgt u na verzenden geen bevestiging van verzending. Eens geklikt, bereikt uw intakeformulier ons normaliter toch. U kunt dit bovendien checken in uw eigen mailbox.