Intakeformulier

    Algemeen

    Ik maakte een afspraak voor een:
    Bewegingsanalyse LopenBewegingsanalyse FietsenBlessurepreventietestOsteopathische screeningEerste osteopathische behandeling

    Datum

    Naam

    Voornaam

    Geboortedatum

    Adres

    Telefoon/GSM

    E-mailadres

    Huisarts

    Beroep

    Hobby/sport


    Klachten

    Wat is (zijn) jouw voornaamste klacht(en)?

    Sinds wanneer heb je deze klacht(en)?

    Onder welke omstandigheden is (zijn) deze klacht(en) begonnen?

    Welke omstandigheden (bv rust, bewegen, eten, warmte, …) beïnvloeden jouw klacht(en)?



    Wanneer is (zijn) jouw klacht(en) het hevigst?
    's morgens's middags's avonds's nachtsniet van toepassing

    Ben je voor deze klacht(en) al behandeld?
    neeja

    Zo ja, hoe en met welk resultaat?

    Heb je nu nog andere klachten?

    Word je ’s nachts wakker?
    neeja

    Zo ja, op welk uur?

    Hoe voel je je algemeen?
    boosverdrietiggelukkigangstigsomberzenuwachtiglusteloosbesluiteloosgeïrriteerd


    In welke mate sport je om te ontstressen?
    in beperkte mate, is meegenomenin grote mate, is de bedoelingontstressen is mijn hoofdmotief om te sporten


    In welke mate bezorgt je sportbeoefening je stress?


    Voorgeschiedenis

    Welke grotere ziektes heb je al gehad (wat + jaartal)?

    Welke operaties heb je al gehad (wat + jaartal)?

    Welke ongevallen heb je al gehad (wat + jaartal)?

    Wat waren belangrijke ontwikkelingen in jouw leven (bv sterfgeval, echtscheiding, verlies van werk, depressie, …)?

    Wil je hieronder aankruisen wat voor jou van toepassing is? Li kolom is voor oude klachten, Re kolom voor recente klachten. Indien gewenst kan je bepaalde klachten onderaan toevoegen of specifiëren.
    hoofdpijnduizeligheiddoorslaapproblemeninslaapproblemenoorontstekingenoorsuizengewichtstoenamegewichtsafnamevermoeidheidvaag zichtkaakgewrichtspijnentandpijn zonder cariesbloedend tandvleesdroge lippenhese stemchronisch verkoudensinusitiskeelontstekingenbronchitiskortademigheidastmachronisch hoestenhoge bloeddruklage bloeddrukonregelmatige hartslaghartkloppingenkoude handen en/of voetenspatadersgezwollen voeten en/of handennekpijnpijn in de bovenrugpijn in de onderrugschouderklachtenelleboogklachtenhand- en polsklachtenbekkenklachtenheupklachtenknieklachtenenkel- en voetklachtenspierkrampenverspringende gewrichtsklachtenticstintelingen/uitstraling in de armentintelingen/uitstraling in de benen(zuur)oprispingenmisselijkheidopgeblazen gevoel in de buikbuikpijndiarreeverstoppingnierinfectiesnierstenengalstenenblaasontstekingenprostaatklachtenincontinentieveel urinerenweinig urinerenhuiduitslagsnel blauwe plekkendroge huidveelvuldig zwetenallergiegeheugen en/of concentratiestoornis


    hoofdpijnduizeligheiddoorslaapproblemeninslaapproblemenoorontstekingenoorsuizengewichtstoenamegewichtsafnamevermoeidheidvaag zichtkaakgewrichtspijnentandpijn zonder cariesbloedend tandvleesdroge lippenhese stemchronisch verkoudensinusitiskeelontstekingenbronchitiskortademigheidastmachronisch hoestenhoge bloeddruklage bloeddrukonregelmatige hartslaghartkloppingenkoude handen en/of voetenspatadersgezwollen voeten en/of handennekpijnpijn in de bovenrugpijn in de onderrugschouderklachtenelleboogklachtenhand- en polsklachtenbekkenklachtenheupklachtenknieklachtenenkel- en voetklachtenspierkrampenverspringende gewrichtsklachtenticstintelingen/uitstraling in de armentintelingen/uitstraling in de benen(zuur)oprispingenmisselijkheidopgeblazen gevoel in de buikbuikpijndiarreeverstoppingnierinfectiesnierstenengalstenenblaasontstekingenprostaatklachtenincontinentieveel urinerenweinig urinerenhuiduitslagsnel blauwe plekkendroge huidveelvuldig zwetenallergiegeheugen en/of concentratiestoornis

    pijnlijke menstruatielangdurige menstruatieonregelmatige menstruatieonregelmatige cycluspremenstrueel syndroomcystes
    pijnlijke menstruatielangdurige menstruatieonregelmatige menstruatieonregelmatige cycluspremenstrueel syndroomcystes

    Andere klachten:


    Sport

    Welke sport(en) beoefen je?

    Hoeveel uur per week doe je aan sport?

    Doe je mee aan wedstrijden?
    janee

    Zo ja, hoe frequent

    Welke kwetsuren heb je al gehad door jouw sportbeoefening?

    Welke behandelingen heb je gehad voor jouw revalidatie?

    Heb je specifieke doelstellingen betreffende jouw sportbeoefening?


    PS: in sommige browsers krijg je na verzenden geen bevestiging van verzending. Eens geklikt, bereikt jouw intakeformulier ons normaliter toch. Je kan dit bovendien checken in jouw eigen mailbox.